保险拒赔是因为你没“如实”

西城法院公布近3年人身保险合同纠纷典型案例

买人身保险本来是为了求一份保障，真到了需要理赔时却突然被保险公司以各种理由拒赔。记者从北京西城法院了解到，该院2019年至2021年审理的292件人身保险合同纠纷中，被告都是保险公司。其中83.9%的案件都是被保险人起诉保险公司索要保险金的。投保人未尽到如实告知义务、被保险人的疾病不在承保范围等成为最常出现的拒赔理由。

隐瞒丈夫病史投保理赔被拒

在保险公司拒赔的众多理由中，最常见的就是投保人未如实告知健康状况。西城法院3年来审理的人身保险合同纠纷中，保险公司以投保人未如实告知健康状况拒绝理赔的占到全部案件的53.5%。

在一起典型案例中，闫女士的丈夫李先生既吸烟又喝酒。从几年前开始，李先生的身体就发出了警报：高血脂、动脉硬化、血压高还伴有偏头痛。身为护士的闫女士为丈夫投保了重大疾病保险。但对于投保单上询问李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等问题，闫女士的回答都是“否”。

投保后不久，李先生因病入院治疗，病历中记载着他的各项疾病以及吸烟、饮酒史。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同并拒绝理赔。

西城法院审理此案后认为，根据李先生的病历记录，他在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，闫女士本身就是护士，应有能力注意到丈夫在投保时已患有上述疾病，却在投保时未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定，因此驳回了李先生的全部诉讼请求。

法官说法

投保人如实告知是法定义务

在投保人身保险，特别是重大疾病险时，保险公司都会就被保险人的健康状况进行询问，以评估是否承保或需要调整保费。投保人对这些询问进行如实告知，是一项法定义务。

根据我国保险法的规定：“投保人故意不履行如实告知义务，或因重大过失未履行如实告知义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”

西城法院金融街法庭田静霆法官常年审理保险合同纠纷，她告诉记者，有些投保人明知自己或家人患有疾病，故意隐瞒，认为只要自己不说，保险公司就不会知道。但保险公司在理赔阶段会启动保险调查。被保险人投保前的就诊病历、存在异常的体检报告都可能被调查出来，如果投保人故意不如实告知，就给了保险公司合理合法的拒赔理由。

不过，在西城法院审理的保险公司以不如实告知拒赔的案件中，保险消费者的胜诉率为56.4%。由此可见，投保人没有告知，也不意味着必定得不到理赔。

如实告知义务涉及很多细节问题，比如保险公司的询问是否具体明确？在有的案例中，保险公司笼统地询问被保险人是否有过身体异常疼痛。那偶尔头疼、肚子疼或者神经疼到底算不算？保险公司没有给予投保人明确的问题指向，没有尽到询问义务，自然也不能认定投保人未如实告知。

再比如，有的投保人未如实告知是因为重大过失。比如给家人投保，但家人患病时投保人尚年幼且家人后续已经痊愈因而没有告知，或者患有医生认为不需特殊治疗，继续观察即可的“小毛病”，投保时也没有意识到重要性而没有告知。而这些未告知的病史与理赔时的疾病也没有什么因果关系，如果法院认为投保人未告知的主观状态是重大过失，保险公司就仍然需要给付保险金。

女儿发病却遇保险公司“抠字眼”

人身保险合同内容冗长，其中又包含大量专业概念、医学术语，普通民众在投保时往往难以准确理解。特别是在重大疾病的解释问题上，遇到保险公司“抠字眼”，双方极易发生分歧，继而对簿公堂。

程先生为女儿向保险公司投保了一份保额50万元的重大疾病险。投保半年后，孩子被医院诊断为脊髓性肌萎缩症。程先生认为，他投保的重疾险中有一项重大疾病就是“婴儿进行性脊肌萎缩症”，女儿的病情完全符合理赔条件，但当他向保险公司申请理赔时却遭到拒绝。

保险公司认为，程先生女儿被确诊的疾病是“脊髓性肌萎缩症”，而并非重疾险保障的“婴儿进行性脊肌萎缩症”。

“脊髓性肌萎缩症”是否就是“进行性脊肌萎缩症”？面对保险公司“抠字眼”，程先生不得不和保险公司打起了官司。在法庭上，程先生提交的证据显示，中国科学技术协会与百度百科共建的科普项目“科普中国”中记载，“进行性脊髓性肌萎缩症”又称“脊髓性肌萎缩”，且对这一疾病的具体描述与保险合同中对疾病的描述高度重合。

虽然保险公司仍然坚持“脊髓性肌萎缩症”与保险承保的“婴儿进行性脊肌萎缩症”属于两种不同的疾病，但却没有提交权威医学文献或有效证据予以反驳。

法院审理后采信了程先生提交的证据，认定程先生的女儿所患疾病属于保险理赔的范围，判决保险公司赔付50万元。

法官说法

实际病症吻合不怕“咬文嚼字”

田静霆表示，保险合同中对重大疾病的定义条款通常是具体明确的，其解释也是按照医学通行标准作出的。在出现保险事故后，被保险人要仔细对照合同条款看是否符合理赔条件。如果自身疾病与保险承保的疾病只是稍有表述区别，实际病症高度吻合，保险公司“咬文嚼字”也难以得到支持。如果所患病症明确不在承保范围内，被保险人则无法得到理赔。

在另一起案件中，被保险人潘先生因被撞伤落水，头部受伤而昏迷，医院给出的昏迷评分为6分。因为他投保的重疾险中包含“深度昏迷”，潘先生出院后向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。因为保险条款中明确，“深度昏迷”要符合格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。潘先生的昏迷程度不符合保险理赔的条件。最终，潘先生也没有获得法院的支持。

与业务员聊天记录成关键证据

“需要特别注意的是，个别保险销售人员为了促成投保赚取佣金，要求投保人不要如实填写病史，甚至表示检查指标异常不严重无需告知。”田静霆提示投保人，对于保险销售人员的口头陈述和承诺切勿轻易相信，同时要增强留存证据的意识。

在一起案件中，一位投保人在投保前已经查出甲状腺有肿物，并把实际情况告诉了保险公司的业务员，但业务员不让他如实填写。在投保人患甲状腺癌申请理赔时，被保险公司以未如实告知为由拒赔。多亏投保人保留着与业务员的微信聊天记录，并作为证据提交给法院。

法院据此认定，保险公司在订立保险合同时已知晓投保人未如实告知，不得以此为由拒赔，判决保险公司支付保险金。

法官说法

投保留证据签署合同别草率

从法院审理的这些典型案例中不难看出，人身保险特别是重大疾病险种普遍存在“宽进严出”的情况。在订立保险合同时，保险公司主要依靠投保人的如实告知来判断是否承保。到了出险理赔阶段，再启动保险调查，并严格评判疾病是否属于承保范围，以及有无其他不符合保险约定的情形。所以会让人有种“投保容易理赔难”的印象。

在订立保险合同过程中，投保人一定要如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免保险事故发生被保险公司拒赔。

田静霆说，如果投保人对某项疾病该不该告知拿不准，可以把检查报告发给保险销售人员询问，并将相关证据保留好。

保险合同内容冗长，特别是涉及承保疾病的解释又十分专业，作为普通保险消费者，想要完全掌握保险条款确实有些难。但毕竟涉及切身利益，投保人在签订保险合同前一定要认真研读保险条款，特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息。在没有清楚了解合同内容前，不要签署确认函，或在保险公司回访时确认已清楚合同内容。

另外，田静霆认为，推进保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，尽量让保险消费者更容易理解保险条款，也是减少保险合同纠纷的一个有效途径。

“保险公司应该针对不同的险种及投保人的不同需求，通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、复杂化条款及免责条款以常人能理解的标准进行明确说明，最大限度保障投保人的知情权、选择权。”田静霆说。 本报记者 孙莹

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